Opplysninger om deg som gir fullmakt

Navn	Norsk person-/organisasjonsnummer
Adresse
E-post	Telefonnummer

Hvem gir du fullmakt til? (fullmektig / representant)

Navn	Norsk person-/organisasjonsnummer
Adresse
E-post	Telefonnummer

Fullmakten gjelder	Gyldig fra dato	til dato
Hvilken informasjon vil du at din representant skal få? (for eksempel skatteoppgjør eller utbetaling)
Ønsker du utbetaling til en konto som ikke er din, kan du gi oss informasjon om bankkontoen her. Vi kan kun registrere en fullmaktskonto inntil 3 år om gangen.
Fullmaktskonto - bankkonto / IBAN	Fullmaktskonto - BIC / SWIFT

Du må legge ved kopi av gyldig ID/legitimasjon.

Sted og dato	Underskrift (du som gir fullmakt)